A l'attention de l'Association Break Solidaire,
Fait Ă .............., Le %currentDate%
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) %firstName% %lastName%, né(e) le %birthDate% à ..............,
certifie sur l'honneur que l'ensemble des informations communiquĂ©es Ă
l'Association Break Solidaire au sujet de ma situation sont réelles. J'atteste avoir
besoin d'aide pour reprendre ma vie en main et je suis conscient(e) que l'accompagnement de
l'Association Break Solidaire est sur une durée limitée. Cette durée est
attribuée en fonction de ma situation.
Je suis conscient(e) qu'une fausse déclaration m'expose à des poursuites et que ce certificat pourra être utilisé en justice contre moi.
Fait pour valoir ce que de droit,
%firstName% %lastName%
(Signature précédée de la mention << lu, écrit et approuvé >>)
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